專案特色
保障內容
常見問答
承保單位
330方案
我要投保
異動申請
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我要投保
要保人資料
*
1.姓名或名稱:
*
性別:
先生
小姐
*
2.關係(被保險人之):
本人
配偶
父母
子女
其他
*
3.身分證字號或統一編號:
4.要保單位(負責)人:
*
5.連絡電話:
區碼
-
6.手機:
*
7.出生年月:
民國
年
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月
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28
29
30
31
日
(年齡:
)
8.電子信箱:
*
9.住所(通訊處):
請選擇
請選擇
被保險人資料
*
1.姓名:
同要保人:
先生
小姐
*
2.身分證字號:
*
3.出生日期:
民國
年
01
02
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月
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日
*
4.連絡電話:
區碼
-
*
5.工作內容:
(例如:工程師、內外勤、水電工...等)
*
6.服務單位名稱:
*
7.營業內容:
(例如:食品、營造、服務業...等)
8.職業代碼:
參閱職業類別
1類
2類
3類
*
9.兼職:
無
有
10.住所(通訊處):
同要保人:
請選擇
請選擇
*
11.被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明（請勾選）？
如勾選是者，請提供。(若未填寫者，視為無身心障礙):
否
是
*
12.被保險人是否有受監護宣告（請勾選）？
如未勾選者，視為無監護宣告。
否
是
身故受益人
身故受益人:若無特別指定請勾選法定繼承人
法定繼承人
勾選下列選項請詳填所有受益人資料
一人
順位
比例
受益人姓名:
電話(市內線 02-27373989 )
地址
與被保險人關係
配偶
父母
子女
兄弟姊妹
其他
順位
比例(%)
受益人姓名:
電話(市內線 02-27373989 )
地址
與被保險人關係
配偶
父母
子女
兄弟姊妹
其他
順位
比例(%)
保險期間
自民國:
年
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月
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31
日午夜12時起
(線上輸入時間與起保日不超過15天為限)
至民國:
年
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月
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31
日午夜12時止
(本專案為一年期保險，保險到期日為起保日後一年)
起保日注意事項:
線上填寫日期若在週五, 請在當天12點以前確實完成簽名回傳, 線上填寫日期若在假日, 請將起保日輸入下一個上班日。
方案選擇
①基本型：承保範圍/計畫型別選擇 (本欄為必選保障，請擇一勾選)
*
基本型E方案:611元
*
基本型F方案:800元
*
基本型G方案:1,987元
*
基本型H方案:3,372元
*
競賽型E方案:654元
*
競賽型F方案:856元
*
競賽型G方案:2,126元
*
競賽型H方案:3,608元
②加選型：承保範圍/計畫型別選擇 (請擇一勾選)
加選一萬型:223元
加選二萬型:331元
加選三萬型:418元
③搭配方案(請擇一勾選)，選擇此方案，請填寫下列自行車資料
搭配方案一:102元:
搭配方案二:306元:
配方案三:509元:
搭配方案四:1,018元
自行車資料登入
廠牌一
(例:捷安特)
產品型號一
車身編號(車身編碼)一
(請填寫車身編號或警方烙碼編號)
出廠年月一
(例:2015/09)
購買價格一
(請填寫整車總價，例:12000)
廠牌二
產品型號二
車身編號(車身編碼)二
出廠年月二
購買價格二
廠牌三
產品型號三
車身編號(車身編碼)三
出廠年月三
購買價格三
廠牌四
產品型號四
車身編號(車身編碼)四
出廠年月四
購買價格四
繳費方式(必填)
信用卡授權扣款
a.含本次及未來續保
b.僅限本次(須每年填寫) ；請另填授權書。
c.銀行ATM轉帳
要（被）保人告知事項
一、過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？
是
、
否
1.高血壓症(指收縮壓140mm舒張壓90mm以上)、狹心症、心肌梗塞、先天性心臟病、主動脈血管瘤。
2.腦中風（腦出血、腦梗塞）、腦瘤、癲癇、智能障礙（外表無法明顯判斷者）、精神病、巴金森氏症。
3.癌症（惡性腫瘤）、肝硬化、尿毒、血友病。
4.糖尿病。
5.酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。
6.視網膜出血或剝離、視神經病變。
二、目前身體機能是否有下列障害？
是
否
1.失明或曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥，且一目視力經矯正後，最佳矯正視力在萬國視力表○．三以下。
2.腦中風（腦出血、腦梗塞）、腦瘤、癲癇、智能障礙（外表無法明顯判斷者）、精神病、巴金森氏症。
3.咀嚼、吞嚥或言語機能障害。
4.四肢（含手指、足趾）缺損或畸形。
※ 被保險人現在及過去之健康情形若有上列一~二項所述的情況，請詳填：
●病名（外傷者，含受傷部位）
●就診醫院
●就診大約期間
●診療過程（門診或住院）
●有無手術
●有無後遺症
本人已詳讀
信用卡授權書
*
1.信用卡種類:
聯合信用卡
VISA
MASTER
JCB
*
2.卡號
-
-
-
*
3.發卡銀行:
*
4.有效期間:
至
月，西元
年
請輸入完整之有效年分，EX:2016
5.持卡人白天連絡電話：
*
6.持卡人身分證字號：
匯款資訊
戶名:
國泰世紀產物保險股份有限公司
銀行:
匯款帳號
國泰世華仁愛分行:
201-03-000966-1
彰銀北門分行:
5005-01-30669-0-00
一銀營業部:
093-10-09482-2
合庫營業部:
0560-717-356999
華銀營業部:
100-10-0297376
核算保費
保費共:
元
保單型式
保單型式(擇一)
1.電子保單
2. 紙本保單
註記事項(協會名稱、活動代碼、車隊名稱...等)：
註：簡易職業類別參考表
